La restricción en la participación del niño diagnosticado de hemiparesia infantil en el entorno viene determinada por el fenómeno denominado “restricción del desarrollo” o no uso de la extremidad superior afectada. Se produce por la falta de llegada de información exteroceptiva y propioceptiva a nivel cortical de dicha extremidad, consecuencia de la lesión cerebral. Por lo que las deficiencias en la estructura, así como la disminución de la amplitud de movimiento o inadecuado funcionamiento de la musculatura por la presencia de la espasticidad no serían las únicas causas para la limitación de la actividad.
Esta restricción del desarrollo induce un no aprendizaje de su extremidad afectada, dando lugar a una dominancia exclusiva en la extremidad sana, que hace que el niño desarrolle estrategias corporales de compensación para evitar el uso de dicho segmento. Este no uso produce un incremento de tono muscular, una reducción del movimiento activo, una discrepancia entre el crecimiento de ambas extremidades superiores y una debilidad generalizada de la extremidad superior afectada. La dominancia excesiva de la extremidad superior sana y la falta de información cortical de la afectada influyen en la reducción de uso espontáneo del segmento involucrado en las actividades de la vida diaria.
Los músculos dañados son frecuentemente tratados por tratamientos antiespásticos que reducen el tono muscular. Pero estos tratamientos no necesariamente mejoran la función de la extremidad. Aunque se produzca una mejora en la calidad del movimiento, la misma no se traduce en una mejora de la actividad. De ahí, la necesidad de buscar tratamientos que favorezcan el incremento de la calidad de movimiento y del uso espontáneo para mejorar la funcionalidad de la extremidad superior afectada y su rendimiento en la vida diaria del niño.
Estudios recientes muestran la eficacia de la terapia en espejo en niños con hemiparesia de 6 a 18 años, mejorando la calidad de movimiento y la percepción de la extremidad superior afectada a través del feedback visual de la extremidad sana mediante el reflejo de un espejo. El reemplazo de la información visual del brazo más afectado con un reflejo especular del brazo menos afectado mejora el control motor de los niños con parálisis cerebral unilateral o hemiparesia. Los efectos de la disponibilidad de retroalimentación visual en hemiparesia permiten aumentar la excitabilidad de la corteza motora ipsilateral, optimizan la congruencia entre la retroalimentación aferente (visual) y favorecen una representación interna de los movimientos motores. Los efectos positivos podrían surgir del acoplamiento entre ambos miembros superiores. Este concepto está respaldado por la evidencia, suponiendo que los movimientos simultáneos con las extremidades afectadas y no afectadas modulan la inhibición interhemisférica, permitiendo que el hemisferio intacto facilite la activación del hemisferio dañado.
Por otro lado, la observación de acciones en otro individuo puede activar las mismas estructuras neuronales, responsables de la ejecución de estas acciones, conocida como red de neuronas en espejo. A través de este descubrimiento surge la terapia de observación de la acción, que favorece el comportamiento motor de la extremidad superior afectada a través de la observación de secuencias de actividades sistemáticas y la ejecución posterior de las mismas. La estimulación magnética transcraneal (EMT) empleada mientras el sujeto está observando acciones muestra un aumento en la excitabilidad del tracto corticoespinal, lo que origina patrones de contracción muscular muy similares a los observados en la acción, favoreciendo la actividad motora. De esta manera, al existir una mayor activación corticoespinal, se podría intuir que se produce una mayor representación cortical y por tanto, un incremento del uso espontáneo de la extremidad superior afectada en hemiparesia infantil.
La combinación de la terapia en espejo y la terapia de observación de la acción, terapia combinada (TEOA), podría favorecer la calidad de movimiento de la extremidad superior mejorando su estructura y función a través de la repetición de movimientos específicos y proporcionar una mayor activación cortical e incremento del uso espontáneo.
REFERENCIAS
1. Houwink A, Aarts PB, Geurts AC, Steenbergen B. A neurocognitive perspective on developmental disregard in children with hemiplegic cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2011 Nov-Dec;32(6):2157-63. doi: 10.1016/j.ridd.2011.07.012. Epub 2011 Aug 5. Review.
2. Taub E, Wolf SL. Constraint-induced (CI) movement techniques to facilitate upper extremity use in sotrke patients. Top Stroke Rehabil. 1997;2:28-61.
3. Sunderland A, Tuke A. Neuroplasticity, learning and recovery after stroke: a critical evaluation of constraint-induced therapy. Neuropsychol Rehabil. 2005;15:81-96.
4. Pollock A, Farmer SE, Brady MC, et al. Interventions for improving upper limb function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD010820.
5. Bruchez R, Jequier Gygax M, Roches S, Fluss J, Jacquier D, Ballabeni P, Grunt S, Newman CJ. Mirror therapy in children with hemiparesis: a randomized observer-blinded trial. Dev Med Child Neurol. 2016 Sep;58(9):970-8.
6. Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain 2009; 132: 1693–710.
7. Buccino G, Arisi D, Gough P, Aprile D, Ferri C, Serotti L, Tiberti A, Fazzi E Improving upper limb motor functions through action observation treatment: pilot study in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2012 Sep;54(9):822-8.
8. Kim JY, Kim JM, Ko EY. The effect of the action observation physical training on the upper extremity function in children with cerebral palsy. J Exerc Rehabil. 2014 Jun 30;10(3):176-83.
Te esperamos en nuestra investigación sobre la terapia en espejo y la terapia de observación de la acción en Hemiparesia Infantil
Rocío Palomo Carrión 